1. Angaben zur Person des Kindes

Name, Vorname:
Geschlecht:
Geburtsdatum:
Anschrift:
 
 
Telefon, Mobiltelefon:
Schule, Klasse:
Klassenlehrer/in:

Besonderheiten in
der Schullaufbahn
(vorzeitige Einschulung,
Überspringen einer Klasse,...)

 

männlich   weiblich

 

2. Bitte eben Sie kurz den Anlass für den Beratungswunsch an

 

 

 

3. Angaben zur Familiensituation

 







 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:
 
Name, Alter:
Schule, Klasse:

 

Das Kind lebt zusammen mit...
den leiblichen Eltern
einem allein erziehenden Elternteil
einem Elternteil in neuer Partnerschaft/Ehe
Adoptiv- bzw. Pflegeeltern
Sonstigen (z.B. Großeltern)  

Hat das Kind noch Geschwister?
nein
ja - bitte geben Sie für alle Geschwister folgendes an:

 

Name der Mutter:
Geburtsdatum:
erlernter Beruf:
z.Zt. ausgeübter Beruf:
Schulabschluss:

Name des Vaters:
Geburtsdatum:
erlernter Beruf:
z.Zt. ausgeübter Beruf:
Schulabschluss:

 

Angaben zu den Eltern bzw. den Personen,
mit denen das Kind zusammenlebt:

 

4. Wie sind Sie auf die Beratungsstelle Hochbegabung aufmerksam geworden?

 

 

Schule/Kindergarten
Andere Eltern
Beratungsstellen/Kinderarzt
Internet
Presse (Zeitung,...)
Sonstige  

 

Es wird versichert, dass die erhobenen Daten ausschließlich den Mitarbeitern der Beratungsstelle Hochbegabung zugänglich sind und nur für Zwecke der Beratung in Fragen der (Hoch-)begabtenförderung benutzt werden. Eine Weitergabe an Dritte wird ausdrücklich ausgeschlossen, es sei denn, es liegt eine schriftliche Entbindung von der Schweigepflicht vor.

 

Emailadresse

 

(MUSS UNBEDINGT ANGEGEBEN WERDEN!!)